Flere kvinder dropper p-pillerne til fordel for en hormonspiral. Nu viser en ny spørgeskemaundersøgelse, at 56 procent af kvinder med hormonspiral i alderen 15-26 år ikke har fået de korrekte oplysninger fra deres praktiserende læge. Juridiske eksperter mener, at der kan være tale om et brud på sundheds- og autorisationsloven.
Af: Anna Snebang Poulsen, Lasse Schjødte Lorentzen og Lærke Grønne Nordentoft
Det har længe været kendt, at p-pillen kan være ødelæggende for kvinders mentale sundhed og kommer med risiko depression og blodpropper. Nu viser det sig, at hormonspiralen ikke nødvendigvis er det bedste alternativ, hvis man gerne vil undgå hormoner, der cirkulerer rundt i kroppen. Det sætter store krav til det sundhedspersonale, der har ansvaret for at informere kvinderne om hormonspiralens egentlige virkning.
Redaktionen har foretaget en spørgeskemaundersøgelse blandt i alt 102 kvinder med hormonspiral i aldersgruppen 15-26 år. Her oplyser 56 procent af de adspurgte, at de er blevet oplyst af deres praktiserende læge, at hormonerne fra hormonspiralen kun virker lokalt i livmoderen.
Ifølge eksperter, er det ikke tilfældet. Det fortæller Charlotte Wessel Skovlund, der er forsker hos Kræftens Bekæmpelse, og for hende står det klart, at hormonspiralerne ikke kun virker lokalt.
“De kliniske studier, der er lavet af producenten for at få hormonspiralen godkendt, har målt koncentrationen af hormon i blodet, efter at kvinden har fået en hormonspiral. De skriver at mere end 90% af hormonet kommer ud i hele kroppen,” fortæller hun.
Det viser forskning fra Bayer, som er den virksomhed, der producerer hormonspiraler.
Sidenhen har ny forskning vist, at risikoen for depression fra en hormonspiral er stor. 49 ud 1000 kvinder, der starter på en højdosisspiral vil nemlig udvikle en behandlingskrævende depression. Det er gestagen, der skaber ubalance i hormonerne, der gør, at man kan udvikle en depression.
Netop fordi, at en stor del kommer ud i blodet bekymrer det Charlotte Wessel Skovlund, at så mange kvinder ikke oplyses om derefter.
”Der er åbenbart mange, der siger, at de er blevet misvejledt. Det må skyldes, at lægerne tror, at det er sådan, det er. Jeg tænker ikke, at de lyver med vilje. Jeg tror, at de har fået den opfattelse ud fra den information, de har fået.”
Resultaterne af redaktionens undersøgelse kommer bag på Charlotte Wilken-Jensen, der er leder af Sex og Samfunds præventionsklinik, og har som tidligere gynækolog beskæftiget sig meget med emnet.
”Jeg forstår ikke, hvis den information ikke er blevet givet, for der har været skrevet rigtig meget om de undersøgelser. Hvis lægerne ikke skulle have læst alt det, der er publiceret om det, så undrer det mig meget,” siger hun.
Ellen Christine Leth Løkkegaard, der er klinisk professor i obstetrik og gynækologi ved Nordsjællands Hospital, har forholdt sig til undersøgelsen.
“Jeg synes, at det er meget vigtigt. Ligegyldigt hvilken alder man har, er det vigtigt , at man har kendskab til de bivirkninger, der kan forekomme. Jeg synes, at det er vigtigt, at folk ved, hvad de kan forvente,” fortæller hun.
Og spørger man hende, så er det en viden som langsomt er ved at indfinde sig i lægeverdenen.
“Man kan sige, at hormonspiralen oprindeligt er blevet lanceret som om, at det kun havde lokale effekter. Det har taget lidt tid, fordi man har haft svært ved at forestille sig, at optagelsen er systematisk. Altså at det er i hele kroppen, selvom spiralen ligger nede i livmoderen, men det ved vi jo godt nu,” fortæller den kliniske professor.
Siden 2010 har hormonspiralen hurtigt kravlet op ad ranglisten over de mest solgte præventionsmidler i Danmark. Dengang blev der solgt 30.000 på landets apoteker, og spoler man tiden frem til i dag, så er det tal mere end fordoblet. Sidste år blev der solgt lige i omegn af 67.000 på landsplan, viser tal fra Sundhedsdatastyrelsen.
Sådan gjorde vi
Redaktionen har udformet en anonym spørgeskemaundersøgelse. Formålet har været at undersøge, hvor mange af de kvindelige patienter i aldersgruppen 15-26 år, der er af deres læge, er blevet oplyst, at hormonspiralen virker lokalt i livmoderen.
Svarene er blevet indsamlet ved at redaktionen selv har været ude og opsøge mulige respondenter foran uddannelsesinstitutioner og andre offentlige steder hvor målgruppen kunne findes.
Her er undersøgelsen blevet eksponeret for i alt 288 kvinder i aldersgruppen. Af dem oplyser 102 af respondenterne, at de har en hormonspiral.
56 procent af kvinderne med hormonspiral oplyser, at de er blevet oplyst af deres læge, at den kun virker lokalt i livmoderen.
Undersøgelsen blev gjort anonym, da vi vurderede, at emnet for mange er både intimt og sårbart. Mange af kvinderne har oplyst deres kontaktoplysninger i undersøgelsen, hvilken er måden hvorpå, vi er kommet i kontakt med dem og fået bekræftet deres fortællinger.
Større risiko for at udvikle en depression
Det har længe været kendt, at hormonel prævention kan medføre en række psykiske bivirkninger. Derfor er den seneste forskning ikke helt uvæsentlig for undersøgelsen.
Charlotte Wessel Skovlund er også hovedforfatteren på et nyt forskningsprojekt lavet af Safe Choice, der er et forskningssamarbejde bestående af forskere fra Københavns Universitet, Nordsjællands Hospital og Kræftens Bekæmpelse.
Her har man gennem et stort kohortestudie foretaget blandt 46.565 danske kvinder fundet frem til, at der er en betydelig sammenhæng mellem valget af hormonspiral og risikoen for at udvikle en behandlingskrævende depression.
Studiet, der er offentliggjort i det anerkendte tidsskrift The Lancet Regional Health Europe, har taget udgangspunkt i de forskellige typer hormonspiraler på markedet, som alle indeholder forskellige doser af hormonet, gestagen.
Forskelle på hormonspiralerne
Mirena indeholder 52 mg levonorgestrel. Det er en højdosis spiral som har en holdbarhed i op til 5 år.
Kyleena indeholder 19, 5 mg levonorgestrel. Det er en middeldoseret spiral som har en holdbarhed i op til 5 år.
Jaydess indeholder 13,5 mg levonorgestrel. Det er en lavdosis spiral som har en holdbarhed i op til 3 år.
Kilder: Lægemiddelstyrelsen.
Studiet konkluderer, at hormonspiralen Mirena, der har den højeste dosis hormon, kan give den større risiko for depression på sigt. De andre hormonspiraler på markedet, Jaydess og Kyleena, giver til sammenligning ikke den samme risiko for udvikling af depression.
En ud af mange
En af de kvinder, der har fået at vide, at hormonerne kun virker lokalt, er 24-årige Kristine fra Nordjylland. Ligesom mange andre kvinder i hendes alder, var hun startet på p-piller, men måtte finde en anden løsning, da det gav for mange psykiske udfordringer. At komme af p-pillerne beskriver hun selv som en tåge, der lettede foran hende. Derfor så hun sig nødsaget til at finde en alternativ løsning.
Hun tog til lægen og gjorde det klart, at hun ikke ønskede prævention med hormoner, der suser rundt i kroppen.
“Jeg fik at vide, at fordelen ved en hormonspiral er, at hormonerne bliver i underlivet og derfor ikke vil sprede sig til resten af kroppen.”
“Fedt,” tænkte hun, og valgte derfor at få en spiral. Men ligesom så mange andre, der har fået en hormonspiral, havde hun ingen ide om, hvad hun gik ind til.
Herefter blev hun henvist til en gynækolog, som udførte opsætningen. Kristine fortæller, at hun ikke har haft mærkbare psykiske konsekvenser forbundet med spiralen, men at hun gerne ville have vidst, hvordan hormonerne fungerer. Hun havde netop ikke noget ønske om at udsætte sin krop for flere hormoner end højst nødvendigt.
For den ledende forsker på området, Charlotte Skovlund Wessel, kommer det som en overraskelse for hende, at Kristine og flere andre kvinder, lever i troen på, at hormonerne bliver i livmoderen.
“Det er i hvert fald ikke ukendt, blandt læger, at kvinder oplever at have bivirkninger ved at bruge hormonspiral,” fortæller hun.
”Tiden er måske kommet til at kigge på rekommandationer igen”
I Sundhedsstyrelsen har man gennem en årrække lavet rekommandationer om brug af tilgængelige lægemidler kaldet Den Nationale Rekommandationsliste.
Det er afdelingen Indsatser for Farmakoterapi der har udarbejdet disse rekommandationer, som er lavet til organisationer, der formidler og understøtter brugen af disse lægemidler i praksis. Formålet med listen er at støtte læger, når de skal beslutte, hvorvidt de skal bruge et lægemiddel til deres patienter.
”Tiden er måske kommet til at kigge på rekommandationerne igen,” fortæller Ellen Christine Leth Løkkegaard.
Hun er udover sin stilling som klinisk professor i obstetrik og gynækologi tilknyttet en specialistgruppe, som har været med til at lave de seneste opdateringer af Den Nationale Rekommandationsliste under afsnittet ”hormonal kontraception”.
”Almen praktiserende læger er super gode til at implementere ting, når det går ud og bliver en national anbefaling,” siger hun.
Hun henviser til, da man i 2012 fra Sundhedsstyrelsen lavede en tjekliste for effekterne af de forskellige generationer af p-piller. Her fandt man ud af, at risikoen for at få blodpropper ved brugen af de nyeste generationer af p-piller var større end de gamle.
”Jeg tænker, at man snart skal ud og sige, at hvis det er ren prævention, man skal bruge, at så er der ingen grund til at bruge en Mirena-spiral,” siger Ellen Christine Leth Løkkegaard, og fortsætter:
”En Mirena-spiral er udviklet til at klare blødningsforstyrrelser, når man nærmer sig slutningen af 40’erne. Så måske er man lige rigeligt overdoseret, hvis man får det, når man er et ungt menneske. Der skal man altså maksimum op på en Kyleena, som er middeldoseret,” siger hun.
Hun slår dog samtidig fast, at valget af præventionsmiddel kan være enormt svært at tage stilling til, hvis man er en ung kvinde.
”Der er nogen, som ikke kan tåle at have en kobberspiral, og heller ikke kan tåle p-piller, hvor en mindre doseret hormonspiral er den eneste type prævention, man kan komme igennem med,” lyder det fra Ellen Christine Leth Løkkegaard.
Hormoner i systemet
Der bliver solgt lige knap 70.000 hormonspiraler årligt. Noget af den kritik hormonel prævention får er, at hormonerne kan påvirke, hvordan man har det mentalt, fordi de påvirker hormonbalancen. En af fordelene ved at vælge lige netop hormonspiralen frem for p-piller eller minipiller er, at den virker lokalt. Den virker lokalt i forhold til den ønskede effekt; nemlig at forhindre uønsket graviditet. Hormonerne, der frigives, virker dog langt fra kun lokalt. Den placeres i livmoderen ved en gynækologisk undersøgelse og virker på sædcellerne, så de ikke når op i livmoderen eller ud i æggelederne og kan befrugte et æg.
Men selvom virkningen er lokal, vil hormonerne stadig spredes ud i blodbanen og derfor have effekter på resten af kroppen og påvirke andre systemer, herunder humør og mental sundhed.
En hormonspiral indeholder gestagen, som er det samme hormon, som findes i minipiller. Gestagen forhindrer sædcellerne i at trænge gennem slimhinderne og på den måde forhindre en uønsket graviditet.
Ifølge Gabriela Rehfeld, der er vicepræsident i Dansk Selskab for Psykosomatisk Obstetrik og Gynækologi, er det et stort problem, at der ikke oplyses tilstrækkeligt om denne risiko i Danmark. Mange kvinder og piger får nemlig oplyst af deres praktiserende læge, at hormonernes virkning udelukkende er lokal og derfor ikke giver de samme bivirkninger.
“Det vigtigste er, at vi lader kvinderne tage en beslutning på et oplyst grundlag,” fortæller hun
Explainer: Sådan virker en hormonspiral
“Der er jo noget helt fundamentalt galt med den måde, vi taler om prævention til kvinder på”
En google-søgning ville fortælle 24-årige Kristine, at hormonerne spredes til blodbanerne og dermed til resten af kroppen. En google-søgning hun aldrig lavede
”Jeg kunne jo selv have slået det op, men man stoler jo på, hvad lægen siger,” fortæller den 24-årige Kristine fra Aalborg.
Den forventning er helt legitim, for kvinder i Kristines situation bør være beskyttet af loven.
Dykker man ned i sundhedslovens paragraf 15 og 16, så har man som patient retten til det, der kaldes for ”informeret samtykke”. Det vil sige, at man undervejs har ret at få informationer om behandlingen og om de bivirkninger, der følger med i forbindelse med at få lagt hormonspiral.
Det fortæller Kent Kristensen, der er lektor i sundhedsjura på Aalborg Universitet.
”Informationen skal gives i forhold til den enkelte patient, og beror på konkrete forhold. For eksempel alder, om patienten er disponeret for blodpropper og andre alternativer,” siger han og uddyber.
”Formålet med informationspligten er at give patienten et grundlag at træffe en beslutning udfra ved valget af præventionsform. Informationen skal være dækkende og fyldestgørende.”
Andreas Peter Olesen, der er advokat og ekstern lektor på Syddansk Universitet, hvor han underviser i faget sundhedsjura, mener at der er tale om en juridisk tretrinsraket.
”Der er paragraf 15 og 16 (sundhedsloven, red.), men hvis man læser de bestemmelser, så siger det jo egentligt ikke noget direkte om ansvaret. Der står jo bare, hvad patienterne har ret til. Så det skal sammenholdes med en bestemmelse, der er i autorisationsloven paragraf 17, om at læger skal udvise omhyggelighed,” lyder det fra Andreas Peter Olesen.
Han understreger samtidig vigtigheden af, at man som sundhedsperson rådgiver patienten med den rette type information. Spørger man ham, så er det nemlig ikke helt uvæsentlig, hvorvidt lægerne har husket at informere om, at hormonspiralen ikke kun virker lokalt.
”Hvis, det er rigtigt, at det er alment kendt indenfor lægebranchen, at det ikke kun virker lokalt, så er det et lovbrud. Det strider imod autorisationslovens paragraf 17, fordi de læger, der siger, at det virker lokalt, ikke handler omhyggeligt i deres virke,” vurderer Andreas Peter Olesen.
Han bakkes op af Kent Kristensen, der er lektor i sundhedsjura på Aalborg Universitet. Han fortæller at det ikke er helt uden konsekvenser.
“Spørgsmål om patienten skal informeres, afgøres efter sundhedsloven og er den lov brudt, så aktiveres autorisationslovens § 17. Patienten skal som udgangspunkt informeres om alvorlige risici, og er den information ikke givet, så udløser det kritik”
Tilbage står 24-årige Kristine, som er frustreret over, at samtalen om prævention til kvinder ikke bliver taget alvorligt nok.
“Der er jo noget helt fundamentalt galt med den måde, vi taler om prævention til kvinder på,” siger Kristine.
Ifølge Charlotte Wilken-Jensen, som er leder af Sex og Samfunds præventionsklinik, så er det ikke en hemmelighed, at hormonspiralen virker i resten af kroppen.
“Der er ingen tvivl om, at der også kommer hormon ud i kroppen. Ikke lige så store mængder, som hvis man f.eks. sammenligner med p-piller, så svarer det til at tage en p-pille om måneden.” fortæller hun.
På trods af dette mener hun stadig, at der er tale om et væsentligt problem.
“Man skal selvfølgelig stadig oplyses, og man skal tænke over det som læge, når man taler med kvinder om prævention,” siger Charlotte Wilken-Jensen.
Gabriela Rehfeld, der er vicepræsident i Dansk Selskab for Psykosomatisk Obstetrik og Gynækologi, er enig i dette.
“Der er ikke ret mange mennesker, der ved særligt meget om det her emne. Det er primært gynækologerne, og de ser jo kun de patienter, som de praktiserende læger sender videre.”
Det er ifølge Gabriela Rehfeld nødvendigt, at der bliver brugt mere tid på at afholde samtaler med kvinder, så de kan få præsenteret de muligheder, der har.
“Vi lever ikke op til internationale standarder, når det kommer til prævention. WHO anbefaler, LARC prævention (long acting reversible contraception). Det er blandt andet p-staven, men den anbefaler man af en eller anden grund ikke rigtig i Danmark,” siger hun.
I Norge er LARC prævention gratis for unge kvinder, og det fjerner en økonomisk bekymring, som Gabriela Rehfeld mener, at vi med fordel kunne tage ved lære af i Danmark.
“Det giver én bekymring mindre, og det kan hjælpe rigtig meget,” fortæller hun.
24 årige Kristine genkender dette.
“Jeg har faktisk overvejet at få den fjernet, men jeg har alligevel givet 1200 kr. for den,” fortæller hun.
Ingen kommentarer
Kritikken er forelagt ‘Indsatser for Rationale Farmokoterapi’ (IRF), der har stået for udarbejdelsen af Den Nationale Rekommandationsliste. De ønskede ikke at stille op til interview.
De henviste i stedet til Sundhedsstyrelsens presseafdeling, som i et skriftligt svar skriver således:
“Formålet med rekommandationslisten er ikke at give en behandlingsvejledning, men er alene at give støtte til læger i almen praksis, når de skal træffe beslutning om valg eller fravalg af et lægemiddel inden for en given lægemiddelgruppe til en konkret patientgruppe. Der er derfor ikke tale om information til patienterne, men udelukkende information til almen praksis, som de kan bruge til at beslutte behandlingen ud fra. Det vil derfor ikke være alle fakta om behandling, der fremgår af rekommandationslisten. Der er ikke for nuværende planer om at opdatere rekommandationslisten,” skriver Lotte Bælum, som er presserådgiver for Sundhedsstyrelsen.
Lægeforeningen ønsker heller ikke at kommentere på sagen, og henviser til Dansk Selskab for Almen Medicin.
Dansk Selskab For Almen Medicin er blevet forelagt kritikken, men ønsker ikke at kommentere sagen, da de ikke har tid.
Ligeledes er der forsøgt at få en kommentar fra Praktiserendes Lægers Organisation, men de skriver i et skriftligt svar, at de primært beskæftiger sig med de praktiserende lægers overenskomst og arbejdsvilkår og derfor ikke kan kommentere på sagen.